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Dolor Intenso en la Base del Pulgar. Rizartrosis
Posted On 26 Ago 2013
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- INTRODUCCIÓN
La rizartrosis, artrosis de la articulación trapeciometacarpiana del dedo Pulgar, es considerada como la patología degenerativa más inhabilitante en las articulaciones de la mano y muñeca.
El tratamiento de la rizartrosis continua siendo desconcertante, puesto que a pesar de la multitud de opciones terapéuticas descritas, tanto conservadoras como quirúrgicas, no existe una sistematica en el esquema de trabajo ni en los resultados.
El estadiaje radiológico, frecuentemente no se correlaciona con lo que el paciente manifiesta, lo que también complica la toma de decisiones.
Es el caso de los estadios iniciales, frecuentemente observados en mujeres activas de mediana edad, el paciente presenta una importante limitación de la actividad debido al intenso dolor, pero las imágenes radiológicas no muestran signos degenerativos importantes. En estos casos, el tratamiento tiende a ser más conservador; con aintiinflamatorios, inmovilización e inyecciones de corticoides.
Este tipo de tratamiento, no solo no soluciona el dolor ni la limitación del paciente, sino que además podría empeorar la evolución de la artrosis, dado el pésimo efecto de los corticoides sobre el cartílago.
La rizartrosis avanzada e incapacitante, cuando se correlaciona con la radiología, se ha tratado tradicionalmente de forma quirúrgica, con algún tipo de artroplastia de resección o interposición, osteotomía, artrodesis o prótesis total. Técnicas que aunque proporcionan un resultado satisfactorio en general, son muy agresivas y de no retorno.
En 1996, J. Menon describió la técnica artroscópica para el tratamiento de la rizartrosis en sus estadios iniciales; I y II de Eaton. El resto de estadios, necesitaban de alguna técnica abierta para su corrección.
En este articulo les describo una novedosa técnica, que permite el tratamiento de los estadios I, II, III y en ocasiones el estadío IV de Eaton, mediante la interposición de un espaciador sintético de forma mínimamente invasiva y asistida por artroscopia.
De esta forma se conseguiría homogeneizar y sistematizar el tratamiento de esta patología con una técnica poco agresiva, consiguiendo unos mejores resultados sin limitar posibles y futuras cirugías de rescate.
MATERIAL Y METODO
El procedimiento quirúrgico de aproximadamente 45 minutos de duración, se realiza bajo anestesia regional, sedación e isquemia.
Se precisa de una torre de tracción similar a la utilizada para realizar la artroscopia de muñeca, pero en este caso la tracción se aplica únicamente sobre el primer dedo.
La tracción que se aplicará al dedo para la apertura de la articulación trapeciometacarpiana debe ser de unos 2-3 Kg, y no debe efectuarse hasta el momento previo al acceso a la articulación. Se evitará por tanto aplicar tracción durante los preparativos de la cirugía y una vez que se haya ampliado el espacio articular mediante el fresado del Trapecio.
Los portales artroscópicos se describen como 1-R (Radial) y 1-U (Cubital), con una longitud aproximada de 2 mm. Debe incidirse únicamente la piel y realizar una disección roma hasta la articulación para evitar lesionar alguna rama sensitiva del nervio radial.
Se utiliza una óptica de 1.8 mm y 30º de angulación. El instrumental, de 2.0 mm, consiste fundamentalmente en un palpador, sinoviotomo y VAPR.
El implante utilizado como espaciador en los estadios mas avanzados es el “Artelon” (Small Bone Innovations, Inc).
El Artelon es un biomaterial formado por policaprolactona y poliuretanurea, pesa 0,3 gramos y se degrada por hidrólisis en aproximadamente 6 años. Se fabrica en tres diferentes variantes, dos de ellas poseen un par de “alerones” para posibilitar su anclaje al Metacarpiano y al Trapecio mediante anclajes óseos y de esta manera reducir la subluxación crónica de la articulación trapeciometacarpiana que acompaña en ocasiones a la rizartrosis.
La tercera variante del Artelon se fabrica sin los alerones para facilitar su inserción artroscópica en los pacientes que a pesar de la artrosis, mantienen congruencia articular.
TECNICA QUIRURGICA
Previo a la cirugía, el paciente debe tener identificada y clasificada su patología según los estadios de Eaton.
Se coloca al paciente en decúbito supino con anestesia regional, sedación e isquemia.
El brazo se inmoviliza sobre una mesa soporte mediante una cincha no estéril y se flexiona el codo 90º. Posteriormente y después de montar el campo quirúrgico estéril, se coloca una grúa de tracción con presa en el primer dedo.
Con una aguja intramuscular se localiza el espacio articular trapeciometacarpiano, en ocasiones no es fácil y conviene confirmarlo con radiología intraoperatoria. Se distiende la articulación inyectando de 2 a 5 ml de suero fisiológico.
Para ganar acceso articular, se realizan dos portales artroscópicos, el 1-R (Radial) y el 1-U (Cubital). La incisión debe ser longitudinal y únicamente sobre la piel para evitar lesionar alguna rama sensitiva del nervio radial y la disección roma, con una pinza “mosquito”, hasta perforar la capsula
Los estadios I y II de Badia, se deben tratar mediante sinovectomía artroscópica y extracción de cuerpos libres.
En los pacientes con inestabilidad o subluxación articular por laxitud ligamentosa y capsular, aplicaremos radiofrecuencia con terminal especifico de retracción sobre los ligamentos, para estabilizar la articulación, evitar la subluxación dorsal y el avance de la artrosis. Culp y Rekant publicaron un 90% de éxito con este tratamiento.
En el estadio III de Badia, se realiza una sinovectomía con motor full-radius y extracción de cuerpos libres, muy frecuentemente presentes.
Posteriormente, y con el terminal de fresa esférica de 2.0 mm se resecan 3 mm de cartílago y hueso subcondral de la superficie del Trapecio. Es importante realizar este paso de forma meticulosa sin dejar prominencias. La superficie articular del Metacarpiano no debe fresarse.
La idea es proporcionar un hueso sangrante para permitir la incorporación del biomaterial Artelon.
En el caso de que el paciente presente un estadio III de Badia con importante subluxación de la articulación Trapecio-metacarpiana, el tratamiento artroscópico inicial sería el mismo, pero insertaríamos el Artelon con “alerones”. Estos “alerones” se fijan con anclajes óseos al Trapecio y al primer Metacarpiano y permite reducir la subluxación articular.
Para la introducción del Artelon puede ser necesario prolongar longitudinalmente hasta 3 milímetros uno de los portales. El Artelon se introduce plegado sobre una pinza “mosquito” y se despliega una vez dentro de la articulación. Con ayuda de un palpador se centra sobre el lecho fresado del Trapecio y se fija con una aguja-k a la vez que se mantiene una correcta alineación articular.
La inserción de la aguja-k debe hacerse bajo control radiológico y artroscópico, verificando que realmente la aguja estabiliza el Artelon.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Habitualmente los portales no precisan sutura.
La articulación se protege e inmoviliza con una ortesis que bloquea la movilidad del primer dedo y la muñeca. La inmovilización con una ortesis es suficiente y permite un mejor aseo, además de evitar complicaciones de tipo compresivo.
El paciente es revisado con frecuencia hasta la cuarta semana, cuando se retirará la aguja-k en un procedimiento ambulatorio.
Posteriormente, el paciente realizará tratamiento rehabilitador durante las 2 semanas siguientes.
DISCUSIÓN
La posibilidad de tratar la rizartrosis de forma similar, independientemente del estadio, permitiría una mejor sistematización de los resultados y aumentaría la habilidad del cirujano para conseguir unos mejores resultados de forma constante.
El procedimiento descrito es adecuado como técnica inicial, puesto que al realizarse por artroscopia y ser mínimamente invasivo, presenta grandes ventajas para el paciente: reducción del dolor postoperatorio, disminución del riesgo de lesión de las ramas sensitivas del nervio radial, mayor estabilidad posquirúrgica al no lesionar los ligamentos articulares, recuperación funcional más rápida y por supuesto menor daño estético. La técnica descrita, al preservar el Trapecio, dejaría siempre la puerta abierta a otro tipo de intervención de rescate más agresivo en caso de que la evolución no fuera la deseada.
Uno de los argumentos más importantes para elegir el tratamiento artroscópico como técnica inicial, es la rápida recuperación y vuelta a las actividades deportivas y laborales, disminución del dolor y recuperación de la fuerza.
Independientemente de lo expuesto en este articulo, cada cirujano debe valorar el tipo de lesión dentro del conjunto del paciente y actuar en consenso con el paciente para buscar el mejor tratamiento para el paciente en cada caso.
Consideraríamos una restauración de la función del pulgar en el momento en el que el paciente presentase una recuperación completa de la movilidad y de la fuerza sin dolor.
Dr Enrique Galindo Martens
